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面会を希望される日をカレンダーから選択してください。ご予約は2日前までにお申し込みください。
- 希望時間
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希望時間を入力してください。1回の面会時間は15分程度となります。記入例：午後2時半
- 面会者氏名必須
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面会に来られる方の氏名を入力してください。
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入所されている方とのご関係を入力してください。
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面会に来られる方と連絡がとれるメールアドレスを入力してください。
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直近2週間以内に県外への移動はありましたか？ある場合は有を選択してください。
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上記で「有」を選択した方はどちらに移動したか入力してください。
- 健康状態
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現在の健康状態についてお聞きします。発熱やのどの痛みなど風邪の症状はありますか？
- 症状
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上記の健康状態で有を選んだ方はどのような症状か入力してください。
- 感染者、濃厚接触者の有無
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ご家族や職場など、身近な方で新型コロナウィルスに感染された方、または濃厚接触者とされた方はいらっしゃいますか？
- 感染者、濃厚接触者との接触詳細
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上記の感染者、濃厚接触者との接触は何日前だったかをご記入ください。
