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希望時間を入力してください。1回の面会時間は15分程度となります。記入例:午後2時半

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県外への移動の有無

直近2週間以内に県外への移動はありましたか?ある場合は有を選択してください。

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上記で「有」を選択した方はどちらに移動したか入力してください。

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現在の健康状態についてお聞きします。発熱やのどの痛みなど風邪の症状はありますか?

症状

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感染者、濃厚接触者の有無

ご家族や職場など、身近な方で新型コロナウィルスに感染された方、または濃厚接触者とされた方はいらっしゃいますか?

感染者、濃厚接触者との接触詳細

上記の感染者、濃厚接触者との接触は何日前だったかをご記入ください。

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