オンライン面会申込

オンラインから面会の申し込みをする方は下記フォームに必要事項を入力し、送信してください。
折り返し担当者よりメールまたは電話にてご連絡いたします。

なお、オンラインで面会の申し込みをする場合は、面会希望日の7日以上前までにお申し込みください。
お急ぎの方はお電話でのお申込みをお願いいたします。

また、直接施設までお越し頂けない方については、zoomやテレビ電話などを使用したリモート面会も行っています。お電話でお問い合わせください。

お申し込みにあたっての注意事項

  • 土日祝日の面会は2日以上前に事前予約をお願いいたします。
  • 1回の面会時間は15分程度となります。
  • 看取り利用者への面会は居室で行いますが、コロナワクチン接種済・12歳以下の方は面会不可となります。また、2名までの面会となります。
  • 窓越しでの面会が難しい場合(認定調査など)は面会室での対応となりますが、ご本人、職員とは直接接触しないように対応いたします。

お申込みの流れについて

1.フォームから申込

下記メールフォームに必要事項を入力、送信してください。

2.日程調整連絡

担当者より日程調整のご連絡をメールまたは電話にていたします。

3.日程決定

日程をご相談の上決定いたします。

4.面会日

当日施設までお越しください。

予約状況

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下記のフォームに必要事項を入力の上お申し込みをお願いいたします。

施設選択

面会を希望される施設を選択してください

必須

入所されている方のお名前を入力してください。

利用者名(フリガナ)

入所されている方のお名前フリガナを入力してください。

希望日必須

面会を希望される日をカレンダーから選択してください。ご予約は2日前までにお申し込みください。

希望時間

希望時間を入力してください。1回の面会時間は15分程度となります。記入例:午後2時半

面会者氏名必須

面会に来られる方の氏名を入力してください。

続柄

入所されている方とのご関係を入力してください。

メールアドレス必須

面会に来られる方と連絡がとれるメールアドレスを入力してください。

県外への移動の有無

直近2週間以内に県外への移動はありましたか?ある場合は有を選択してください。

移動場所

上記で「有」を選択した方はどちらに移動したか入力してください。

健康状態

現在の健康状態についてお聞きします。発熱やのどの痛みなど風邪の症状はありますか?

症状

上記の健康状態で有を選んだ方はどのような症状か入力してください。

感染者、濃厚接触者の有無

ご家族や職場など、身近な方で新型コロナウィルスに感染された方、または濃厚接触者とされた方はいらっしゃいますか?

感染者、濃厚接触者との接触詳細

上記の感染者、濃厚接触者との接触は何日前だったかをご記入ください。

プライバシーポリシーをお読みいただき、下の「プライバシーポリシーに同意します」にチェックを入れてください。

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